Ketuban Pecah Dini

Definisi
Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung). Ketuban pecah dini dapat dibedakan menjadi :
- PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan < 37 minggu
- PROM (Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan ≥ 37 minggu.

Kriteria Diagnosis
a. Umur kehamilan > 20 minggu
b. Keluar cairan ketuban dari vagina
c. Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum
d. Kertas nitrazin merah akan jadi biru
e. Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks caseosa

Pemeriksaan Spekulum Steril
Pemeriksaan spekulum steril adalah tahapan yang paling penting untuk diagnosis KPD yang akurat. Klinisi sebaiknya menghindari pemeriksaan intraservikal digital secara bersamaan disaat pasien tidak dalam inpartu dan tidak ada perencanaan tindakan induksi, karena tindakan itu memberi kemungkinan meningkatnya risiko komplikasi terhadap infeksi. Pemeriksa harus mencari dari 3 buah tanda pasti yang berhubungan dengan KPD, yaitu :


1. Pooling
Pengambilan cairan amnion dari fornix posterior untuk divisualisasikan. KPD yang telah berlangsung lama dapat menyebabkan kehilangan sebagian besar cairan, dan mukosa vagina tampak hanya basah. Pada keadaan seperti itu, baik manuver Valsalva atau tekanan pada fundus uteri selama pemeriksaan spekulum menghasilkan visualisasi dari adanya aliran atau pecahnya ketuban dari kanalis endoservikalis.
2. Tes Nitrazine
Cairan yang diambil dari fornix posterior menggunakan kapas steril (cotton-tipped swab) lalu diapuskan pada kertas strip yang sensitif terhadap perubahan pH, perubahan warna terjadi dari kuning-hijau menjadi biru tua pada pH diatas 6,0 – 6,5. Vagina dalam kehamilan memiliki pH sekitar 4,5 – 6,0 dan cairan amnion memiliki pH 7,1 – 7,3. Oleh karena itu, tes terhadap pH alkalis biasanya menunjukkan adanya cairan amnion. Tes nitrazine ini memiliki tingkat akurasi sebesar 80-90%, dengan 10% false positif dan 10% false negatif. Nitrazine dapat memberikn hasil false-positif dari kontaminasi oleh darah, semen dari hubungan seksual sebelumnya, atau antiseptic alkalis. Infeksi pada vagina juga akan meningkatkan pH vagina. Hasil false-positif juga dapat diberikan pada urin yang alkalis.

3. Ferning
Sedikit cairan yang diambil dari fornix posterior diapuskan pada objek glass, lalu dibiarkan mengering, dan lihat dengan mikroskop. Cairan amnion yang telah mengering tersebut menampakkan gambaran ‘arborization’ atau ‘palm leaf pattern’ atau ‘feathery’ karena seperti bulu. Gambaran ferning ini terjadi karena kristalisasi elektrolit terutama NaCl dalam cairan amnion karena pengaruh dari hormone estrogen. Hasil false-positif dapat terjadi bila sampel terkontaminasi dengan semen dan mucus cervical.

Bersama-sama, ketiga penemuan ini menunjukkan ada rupturnya ketuban. Apabila ada salah satu yang tidak diketemukan, merupakan indikasi untuk dilakukan tes lebih lanjut. Jika tidak ada cairan bebas ditemukan, ‘dry pad’ harus ditempatkan di bawah perineum pasien dan observasi adanya aliran. Tes yang dapat digunakan untuk konfirmasi KPD termasuk mengobservasi adanya cairan dari ostium cervix saat pasien batuk atau melakukan manuver Valsalva atau tekana pada fundus uteri selama pemeriksaan spekulum dan oligohydramnions pada pemeriksaan ultrasound. Adapun tes lebih lanjut yang dapat digunakan antara lain :
1. Ultrasound
Penilaian ultrasound terhadap volume cairan amnion dapat membantu dalam diagnosis KPD, terutama pada pasien yang sebelumnya memiliki volume cairan amnion yang normal.
2. Amniocentesis
Terdapat bukti yang kuat bahwa keberadaan organisme pada rongga amnion memiliki hubungan dengan peningkatan risiko terhadap pecahnya membran. Adapun diagnosis infeksi intrapartum dapat ditunjukkan dengan gejala-gejala sebagai berikut :
1) Febril di atas 38°C
2) Takikardi pada ibu (>100 denyut/menit)
3) Fetal takikardi (>160 denyut/menit)
4) Nyeri abdomen, nyeri tekan uterus
5) Cairan amnion berwarna keruh atau hijau
6) Leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3)
Penilaian dari kultur membutuhkan waktu yang cukup lama sehingga tidak dapat diandalkan untuk penatalaksanaan yang cepat. Sedangkan pewarnaan gram adalah standar baku emas untuk investigasi yang cepat.
3. Indigo Carmine Dye
Memasukkan indigo carmine dye ke dalam rongga amnion dalam beberapa jam selama amniocentesis untuk mengkonfirmasi diagnosa KPD pada oligohydramnions tanpa ada bukti pecahnya ketuban. Penggunaan ‘perineal pad’ mungkin dilakukan terutama digunakan untuk insersi vagina karena teori risiko infeksi. Harus diperhatikan bahwa cairan pewarna tersebut dapat mencapai kandung kemih maternal setelah beberapa jam dan dapat mewarnai ‘pad’ bila ada inkontinensia urin.

Terapi
Pengelolaan KPD tergantung dari tingkat kehamilan pasien. Pada KPD yang terjadi saat aterm, ibu dan bayi diobservasi ketat pada 24 jam pertama untuk menilai apakah persalinan terjadi secara alami. Jika persalinan tidak terjadi setelah 24 jam, kebanyakan dokter akan menginduksi persalinan untuk mencegah perpanjangan waktu antara KPD dan persalinan karena akan meningkatkan resiko infeksi.
Prematur KPD membutuhkan pengelolaan yang lebih sulit. Semakin muda janin, semakin besar kemungkinan meninggal atau menderita kerusakan serius yang permanen bila persalinan prematur. Tergantung dari usia janin dan infeksi, dokter harus bisa memutuskan diantara menunda persalinan sampai janin matur, atau menginduksi persalinan dan mempersiapkan komplikasi persalinan prematur.
Variasi dari medikasi yang digunakan dalam pengelolaan KPD :
- Medikasi untuk menginduksi persalinan (oxytocin) digunakan pada KPD aterm atau pada kasus prematur KPD yang terkena infeksi.
- Tokolitik digunakan untuk mencegah mencegah dimulainya persalinan. Ini digunakan pada kasus prematur KPD yang tidak ada tanda infeksi.
- Steroid digunakan untuk membantu kematangan paru-paru lebih cepat. Steroid biasanya digunakan pada KPD prematur jika janin dilahirkan lebih cepat karena infeksi atau persalinan tidak dapat dicegah.
- Antibiotik dapat diberikan untuk mengobati infeksi. Sudah diteliti bahwa dengan pemberian antibiotik sebelum timbul tanda-tanda infeksi dapat mencegah perkembangan infeksi itu sendiri.

Di bawah ini terdapat beberapa prosuder terapi yang di ambil dari berbagai sumber:
1. Menurut Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginaekologi RSUP Dr. hasan Sadikin:
Konservatif
Pengelolaan konservatif dilakukan apabila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun pada janin), pada umur kehamilan 28-36 minggu, dirawat selama 2 hari.
Selama perawatan dilakukan :
- Observasi kemungkinan adanya amnionitis atau tanda-tanda infeksi
1) Ibu : suhu > 38oC, takikardi, lekositosis, tanda-tanda infeksi intra uterin, rasa nyeri pada rahim, sekret vagina purulen.
2) Janin : Takikardi
- Pengawasan timbulnya tanda persalinan
- Pemberian antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin 4x500 mg dan metronidazole 2x500 mg) selama 3-5 hari
- Ultrasonografi untuk menilai kesejahteraan janin
- Bila ada indikasi untuk melahirkan janin, dilakukan pematangan paru janin
Aktif
- Pengelolaan aktif pada ketuban pecah dini dengan umur kehamilan 20-28 minggu dan > 37 minggu
- Ada tanda-tanda infeksi
- Timbulnya tanda-tanda persalinan
- Gawat janin

2. Menurut Buku panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal
- Rawat di rumah sakit
- Jika ada tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) berikan antibiotik
- Jika tidak ada infeksi dan kehamilan <37 minggu:
1) Berikan antibiotik untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin : ampisilin 4x500 mg selama 7 hari ditambah eritromisin 3x250 mg per oral selama 7 hari
2) Berikan kortikosteroid kepada ibu untuk memperbaiki kematangan paru janin :
- Betametason 12 mg i.m. dalam 2 dosis setiap 12 jam
- Atau deksametason 6 mg i.m dalam 4 dosis setiap 6 jam
3) Lakukan persalinan pada kehamilan 37 minggu

- Jika tidak terdapat infeksi dan kehamilan >37 minggu
1) Jika ketuban telah pecah > 18 jam, berikan antibiotik profilaksis untuk mengurangi resiko infeksi streptokokus grup B :
- Ampisilin 2 g i.v setiap 6 jam
- Atau penisilin G2 juta unit i.v setiap 6 jam sampai persalinan
- Jika tidak ada infeksi pasca persalinan hentikan antibiotik
2) Nilai serviks
- Jika serviks sudah matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin
- Jika serviks belum matang, matangkan serviks dengan prostaglandin dan infus oksitosin atau lahirkan dengan seksio sesarea
3. Penanganan menurut Current Obstetrics and Gynecology
Dengan intervensi
- Umur kehamilan 36 minggu dan berat janin 2500 gram maka persalinan normal harus segera dilakukan dalam 24 jam, walaupun periode latennya 8-12 jam, induksi oksitosin infus dapat diberikan dengan resiko infeksi yang rendah
- Umur kehamlan 34-36 minggu dan berat janin 2000-3000 gram, induksi dapat diberikan karena sesuai dengan pematangan paru janin. Persalinan dapat dimulai dalam 24-48 jam.
- Umur kehamilan 26-34 minggu dan berat janin 500-2000 gram, penatalaksanaan harus berdasarkan dari pemeriksaan amniosintesis. Jika paru matur dan terjadi amnionitis maka persalinan segera dilakukan. Jika paru masih immature dan tidak terdapat amnionitis maka penderita dianjurkan untuk tirah baring dengan pemeriksaan tanda-tanda vital setiap 4 jam dan pemeriksaan lekosit setiap hari. Adenokortikosteroid dapat diberikan untuk membantu maturitas.
- Umur kehamilan <26 mingu dan berat janin <500 gram, sangat kecil kemungkinan bayi dapat diselamatkan dan resiko untuk ibunya sangat besar
Tanpa Intervensi
- Tirah baring
- Tidak berhubungan seksual
- Tidak dipasang tampon
- Pengecekan suhu badan 3-6 kali perhari
- Pemeriksaan lekosit setiap hari.

Komplikasi
1. Persalinan prematur.
Ketika membran ruptur, persalinan biasanya segera terjadi. Terjadinya persalinan setelah ketuban pecah bervariasi sesuai umur kehamilan. Pada janin cukup bulan, persalinan sering terjadi dalam 24 jam dalam 90% kasus. Ketika KPD terjadi pada usia 28-34 minggu, 50% pasien bersalin dalam 24 jam dan 80-90% dalam 1 minggu. Jika KPD terjadi pada janin prematur akan menyebabkan komplikasi prematuritas yang menyababkan kesakitan dan kematian perinatal. Pada kebanyakan kasus, mortalitas perinatal pada KPD janin premature berhubungan dengan komplikasi prematuritas seperti ARDS, NEC. Pada awal kehamilan, persalinan dapat terjadi dalam waktu satu minggu atau lebih setelah terjadinya ketuban pecah, sehingga kemungkinan terjadinya infeksi pun meningkat seiring bertambahnya waktu antara ketuban pecah hingga terjadinya persalinan. Pada umumnya, terjadi pemendekan kala I, tapi tidak berefek pada durasi kala II.


2. Infeksi pada ibu, janin ataupun neonatal.
Baik ibu ataupun janin memiliki resiko infeksi saat terjadi KPD. Infeksi pada ibu diantaranya adalah korioamnionitis. Ibu dapat mengalami endometriasis jika infeksi mencapai endometrium, penurunan aktivitas miometrium (distonia, atonia).
Infeksi janin dapat berupa pneumonia, infeksi saluran kencing, infeksi lokal seperti omphalitis atau konjungtivitis. Biasanya korioamnionitis mengawali terjadinya infeksi janin. Tetapi serpsis pada janin dapat terjadi sebelum korioamnionitis secara klinis terbukti pada ibu. Hal ini dijelaskan dengan adanya infeksi preklinis, yang terjadi saat selaput amnion menjadi tempat kolonisasi bakteri virulen, tetapi pada saat itu tidak terlihat infeksi ibu secara klinis. Beratnya infeksi meningkat sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan. Infeksi dapat terjadi secara ascending, dimana pecahnya ketuban menyebabkan adanya hubungan langsung antara ruang intra amnion dan dunia luar. Infeksi terjadi ascenden dari vagina ke intra uterin. Semakin lama terjadinya KPD maka invasi bakteri pun semakin meningkat. Infeksi dapat berkembang menjadi infeksi sistemik saat infeksi uterin menjalar melalui sirkulasi fetomaternal, sehingga terjadi sepsis hingga septik syok yang dapat mengakibatkan kematian ibu.
Korioamnionitis menyebabkan bertambahnya resiko sepsis pada janin. Organisme yang paling sering menyebabkan korioamnionitis adalah bakteri yang berasal dari vagina seperti streptococcus B dan D, bakteri anaerob yang masuk secara ascenden. Untuk membuktikan amnionitis perlu dilakukan amniosentesis, kita dapat memeriksa leukosit, pewarnaan gram ataupun kultur bakteri.
Sindroma respon peradangan janin menggambarkan infeksi janin dengan adanya korioamnionitis secara klinis dan mengakibatkan kerusakan system saraf pusat janin. Manifestasinya adalah lesi pada substansi putih periventrikular (leukomalasia) diperantarai respon peradangan SSP janin dengan dikeluarkannya sitokin. Lesi yang terjadi menyebabkan cerebral palsy, berhubungan dengan meningkatnya konsentrasi leukosit dan kadar IL-6.
Tanda terjadinya infeksi diantaranya :
1. Febris, suhu >380C.
2. Ibu leukositosis. Jika ditemukan kelainan pada jumlah leukosit, maka pemeriksaan harus diulang. Jika ternyata hasilnya lebih dari 16000/μL, harus berhati-hati akan terjadinya infeksi.
3. Fundus lunak
4. Takikardi, nadi ibu >100x/m atau DJJ >160x/m.
5. Nyeri abdomen, nyeri tekan uterus
6. Cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau.

3. Hipoksia dan asfiksia sekunder karena kompresi tali pusat
Prolaps tali pusat terjadi lebih sering pada KPD(insidensi 1,5 %), hal ini disebabkan presentasi janin yang kurang mencapai pelvis. Kombinasi antara KPD dan malpresentasi meningkatkan frekuensi terjadinya komplikasi ini.
Selain itu, kompresi tali pusat, meskipun tanpa prolaps, lebih sering sekunder karena oligohidramnion. Hal ini bisa terjadi sebelum atau saat persalinan dan mengakibatkan gawat janin. Ketuban pecah menyebabkan berkurangnya jumlah air ketuban, terjadilah partus kering karena air ketuban habis.
4. Deformitas janin
Komplikasi mayor yang terjadi karena KPD adalah deformitas janin.KPD yang terjadi pada awal kehamilan dapat menyebabkan pertumbuhan terganggu, malformasi karena kompresi pada wajah dan ekstremitas janin, dan yang paling penting adalah hipoplasia paru. Mekanisme terjadinya hipoplasia paru berkaitan dengan KPD tidak jelas diketahui. Drainase ketuban menyebabkan oligohidramnion yang menyebabkan hipoplasia paru. Oligohidramnion menyebabkan kompresi ekstrinsik terhadap toraks janin dan mengganggu pertumbuhan paru dengan menghambat gerakan nafas. Perubahan aliran darah paru juga menyebabkan terhambatnya perkembangan dan maturasi paru. Diagnosis hipoplasia paru ditegakkan dengan mengukur diameter dada janin dan dibandingkan dengan normogram sesuai umur kehamilan dan rasio lainnya. Selain itu, hipoplasia paru dapat ditegakkan melalui otopsi dengan cara menimbang berat paru.

5. Meningkatnya angka seksio sesarea
Komplikasi pada ibu seperti korioamnionitis, endometritis, juga solusio plasenta , malformasi letak janin gawat janin meningkatkan resiko seksio sesarea.



DAFTAR PUSAKA
1. Cunningham, F.G et al: Williams Obstetrics 21st Editions. McGraw-Hill Medical Publishing Divisions.

2. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 2005: Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 2. Editor: Prof.Sulaiman S, dr.,SpOG (K); Prof.DR.Djamhoer M, dr.,MSPH,SpOG(K); Prof.DR.Firman F W, dr.,SpOG(K). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.


3. Krisnadi, S.R., dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin. Edisi pertama. Bagian Obstetri Ginekologi FK UNPAD/RS. Dr. Hasan Sadikin. Bandung, 2005.

4. DeCherney Alan, Pernoll Martin: Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment 8th edition. Lange medical book.

5. Creasy, Robert MD. Maternal Fetal Medicine, Principles and Practise 5th ed., Philadelphia : Saunders., 2004.